COTAÇÃO AUTO

 
Dados do cliente
Cliente: É principal condutor: Sim Não
CPF: RG: Data expedição: Órgão expedidor:
Sexo: Data de Nascimento: Telefone:
Endereço Residencial: N°: Complemento:
Bairro: Cidade: CEP:
Email para retorno:
 
Dados do veículo
Marca: Modelo: Ano/Modelo: Zero Km: Sim Não
Placa: Renavan: Classe de Bônus Atual: Combustível:
Dispositivos de Segurança: Não há     Alarme sonoro     Chave Codificada     Bloqueador Ativado por satélite
Opcionais: Direção Hidráulica   Ar Cond.    Air Bag   Freios ABS   Banco de Couro Câmbio automático
Seguro novo: Sim Não Seguradora Anterior:
Vencimento: Houve Sinistro? Sim Não
 
Coberturas
IS Contratada: Valor de Mercado - Tabela Fipe
Valor determinado
Fraquia: Obrigatória   Reduzida em 50%  Danos Materiais: Danos corporais:
Acid. Pessoais Passageiros: Danos Morais: Sim Não Vidros: Sim Não

Carro Reserva:

Sim Não Quant. de dias do carro reserva: 10 dias    15 dias    30 dias
 
Perfil do Principal Condutor
Principal Condutor: CPF:
Data de Nascimento: Data da 1ª Habilitação: N° da CNH:
Relação do Principal condutor com o segurado: o próprio    filho    cônjuge   motorista particular   outros
Estado Civil:

Casado ou reside há pelo menos dois anos com companheira    Solteiro    Viúvo  
Divorciado/Desquitado

Existem pessoal entre 18 e 25 anos que residam com o condutor principal? Sim Não

Sexo:

M F Idade: Possui Garagem/Estacionamento fechado: Residência  Trabalho  Para estudar
Utilização do Veículo: Exercício do Trabalho, visita a cliente, fornecedores    Locomoção diária   Lazer
Escolaridade: Primeiro Grau   Segundo Grau  Superior   O veículo está aliendado ou financiando: Sim Não
Quantidade de veículos que há na residência do segurado?
 
 
ESTOU DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ACIMA CITADAS: Sim Não DATA: